Bu yazı  şu konular hakkında bilgilendirmeyi amaçlamaktadır;

• Tekrarlayan Gebelik Kaybı konusundaki farkındalığı artırmak.
• Çiftlerin uygun testler ve tedaviler hakkında bilgi sahibi olması
• Çiftlerin seçeneklerini anlayıp, farkında olarak sağlık hizmeti aldığı kişi ve kurumlardan daha rahat faydalanmasının sağlanması

Yazıdaki tüm bilgi ve öneriler, yapılan araştırmalardan elde edilen kanıtlar üzerine inşa edilmiştir.

Tekrarlayan gebelik kaybı ne anlama gelmektedir?

Gebelik kaybı, 20. gebelik haftasından önce gebeliğin kendiliğinden kaybedilmesidir. 20  haftalık gebelikten sonra hamilelik kaybına ölü doğum denir. Tekrarlayan gebelik kaybı tanısı, iki veya daha fazla gebelik kaybı gerçekleştikten  sonra düşünülebilir. Bu tanım doğal yollardan  gebe kaldıktan sonra veya yardımcı  üreme tekniklerinden sonra ki (örn. IUI ve IVF / ICSI) gebelikleri içerir. Dış gebelikler ve üzüm gebelikleri bu tanıma dahil değildir. Tekrarlayan gebelik kaybı  bazen tekrarlayan düşük olarak da adlandırılır, ancak bu terim tüm gebelik kayıplarının kesin olarak  intrauterin düşükler olarak doğrulandığı vakalar için kullanılmalıdır. Primer tekrarlayan gebelik kaybı terimi, gebelik kayıplarından önce hiç bebeği olmayan kadınlar için kullanılan bir terimdir. Sekonder  tekrarlayan gebelik kaybı terimi ise , kayıplarından önce en az bir sağlıklı  bebeğe sahip oldukları anlamına gelir. Ardışık gebelik kayıpları, kayıplar arasında sağlıklı bebek olmadan birbiri ardına meydana gelen kayıplardır.

Tüm gebeliklerin yaklaşık %15i gebelik kaybı ile sonuçlanmaktadır. Tekrarlayan gebelik kaybı  çiftlerin % 1-2'sini etkiler.

 

 

Duygusal etkiler

Tek bir gebelik kaybının kadınlar ve eşleri üzerinde yüksek bir duygusal etkisi olabilir ve bu etki her yeni kayıpla birlikte artabilir. Kaybetmişlik, keder veya başarısızlık hissi yaşayabilirsiniz; bu normal ve anlaşılabilir durumdur.

Eşiniz sizden farklı hissiyatta olabilir veya farklı tepki verebilir. Nasıl hissettiğinizle ilgili doktorunuzla konuşmanızın yardımı olabilir. Doktorunuz size, profesyonel destek için öneride bulunabilir.

 

Doktor tarafından hangi testler yapılabilir?

Tekrarlayan gebelik kayıplı çiftler için çeşitli testler önerilmiştir. Bu testleri şu nedenlerle yapılabilir;

• Önceki gebelik kaybının kesin nedenini veya olası nedenini belirleme
• Tedavisi mümkünse, uygun tedavi yöntemini önermek
• Doktorunuzun prognozunuzu tahmin etmesine yardımcı olmak (gelecekte bebek sahibi olma olasılığı)

Tekrarlayan gebelik kayıplı çiftler için önerilen testlerin, tüm çiftler için aynı etkinliğe sahip olmamakla birlikte herkes için uygulanması gerekmektedir.

 

Bir sebep bulunsa bile, herhangi bir  tedavi seçeneği  olmayabilir.

Örneğin, tekrarlayan gebelik kaybına neden olduğuna olduğuna inanılan antikorlarınız olabilir, ancak şu anda başarılı gebelik şansınızı artıracak herhangi bir tedavi bulunmamaktadır

Tekrarlayan gebelik kayıplı (TGK) çiftlerinin birçoğunda sebep bulunamamaktadır. Neredeyse tüm olguların yarısı (%50-60) Buna açıklanamayan TGK denir.

Bir sonraki bölümde, TGK’lı tüm çiftler için önerilen araştırmalar ile birlikte  tıbbı geçmiş ve aile öykülerine bağlı olarak, bazı çiftler için uygulanabilecek testleri konuşacağız.

 

Önerilen testler:

Tıbbi geçmişiniz ve aile hikayenizin değerlendirilmesi.

Size (veya aile üyelerinize) geçmişte aşağıdaki tıbbi durumlardan biri ile teşhis konulduysa, doktorunuzu bilgilendirmeniz önemlidir:

• Doğumsal anormallikler (Kalp problemi, Spina Bifida, Down Sendromu, diğer sendromlar)
• Trombofili, Tromboembolizm (kan pıhtılaşma sorunları, inme)
• Polikistik over sendromu (PCOS)
• Diyabet (şeker hastalığı) veya Tiroid anormallikleri
• Adet görmeme veya adet düzensizliği (Amenore veya Oligomenore)

 

Antifosfolipid sendromu taraması (AFAS)

Parmağınızı kestiğinizde,  çok fazla kan kaybetmenizi önlemek için vücut kanayan yeri pıhtılaştıracaktır. Trombofili, kan pıhtısını olması gerekenden daha fazla yapıldığı bir durumdur. Trombofili kalıtsal (genetik olarak geçebilir) veya edinsel (kazanılmış) olabilir. Edinsel ise buna antifosfolipidantikor sendromu veya AFAS denir.

Antifosfolipid sendromu (AFAS) için test, lupus antikoagülanı, antikardiyolipin ve β2GPI antikorlarının kandan alınan örnek ile test yapılması sonrası konulabilir. Sonuçlar aşağıdakiler hakkında bilgi sağlayabilir:

• AFAS tanısı koymak,
• Gebelik kayıplarına katkıda bulunan bir faktör göstermek,
• AFAS ve TGK için olası tedaviyi önermek
• AFAS ile ilişkili diğer gebelik komplikasyonlarını önlemeye yardımcı olmak (örneğin preeklampsi).

Kalıtsal trombofilinin de, tekralayan gebelik kaybının bir nedenlerinden biri olup olmadığı belirsizdir.

 

Tiroid fonksiyon bozukluğu taraması

Tiroid bezi, vücuttaki birçok süreçte yer alan hormonları üretir. Tiroid bezinin işlevinde sorunlar olduğunda, bu bozukluklar tiroid hormonlarının aşırı üretimine veya yetersiz üretimine yol açabilir.

Tiroid hormonlarının yetersiz üretimi (hipotiroidizm) sıklıkla TGK'li kadınlarda bulunur ve gebelik kaybı riskini artırabilir. Tiroid hormonlarının aşırı üretimi (hipertiroidizm), gebelik kaybına neden  olmasa da, bazı  gebelik komplikasyonlarına yol açabilmektedir.

TPO antikorları olarak adlandırılan tiroid antikorları, tiroid fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. TPO antikorları tekrarlayan gebelik kaybı  ile ilişkilidir. Tarama sonuçları aşağdaki sonuçlara ulaşılmasını sağlayabilir:

• Tiroid disfonksiyonu tanısı koymak
• Gebelik kayıpları için olası bir nedeni veya gebelik kaybına katkıda bulunan olası faktörleri göstermek,
• Tedavi seçeneklerini belirlemek

 

Pelvik muayene (genellikle ultrason)

Uterus (rahim) şekli ile ilgili bir sorun varsa, fetus büyümekte sorun yaşabilir ve bu da gebelik kaybı olasılığını arttırtabilir.

Doktorunuz uterusunuzun şeklini kontrol etmek ve malformasyon veya anormallik açısından incelemek için ultrason taraması yapmalıdır. Doktorunuz, ultrason sonuçlarını teyit etmek için başka teknikler veya inceleme yöntemleri (MRI/BT) kullanabilir.

 

Tıbbi geçmişe ve aile hikayesine dayanarak yapılabilecek araştırmalar:

 

Genetik analiz

Bir insanın genleri tariflerle dolu bir yemek kitabı  gibidir. Gözlerin rengi, burnun şekli ve benzeri özelliklerimiz için bir gen kombinasyonu vardır. Bir fetüsün genleri, annenin ve babanın genlerinin bir kombinasyonudur. Genleri gebe kalma sırasında döllenme gerçekleşirken (yumurta ve sperm buluştuğunda) hatalar oluşabilir. Bu hataların veya anormalliklerin bazıları önemli olabilir ve sağlıksız, hastalıklı bir fetüse neden olabilir. Bu nedenle, fetüsteki genetik hatalar gebelik kaybının nedeni olabilir ve yaş artışı ile birlikte  bu hataların görülme sıklığı artmaktadır.

 

 

Gebelik materyali üzerinde yapılan  genetik test, (fetal karyotipleme denir) tüm tekrarlayan gebelik kaybı vakalarında önerilmemektedir, ancak doktorunuz spesifik bir kaybın nedenini belirlemeye çalıştığında bu testi uygulamayı düşünebilir. Test, fetüste genetik bir hata veya anormallik olduğunu gösterirse, bu gebelik  kaybının genetik sebeple gerçekleştiği belirlenmiş olur. Diğer kayıplarınızın aynı nedenden kaynaklanıp kaynaklanmadığını söylemese de, bu sonuç sizin için önemli bilgiler barındırabilir. Sonuç fetusta ki genetik hataya bağlı olarak ortaya çıkmış bir gebelik kaybı olduğunu gösterirse,sonraki gebelik sağlıklı bir bebeğin şansını artırmak için herhangi bir tedavi olmadığı bilinmiş olur.

Her iki ebeveyn üzerinde de genetik test (ebeveyn karyotipleme denir), ebeveynde bir soruna neden olmayan, ancak fetüste genetik bir kusura neden olabilecek genetik bir anormallik gösterebilir. Ebeveynlerde genetik bir anormallik bulunma  şansı azdır ve bir anormallik bulunsa bile, sağlıklı bir gebelik olma şansı oldukça  yüksektir.

Konjenital anormalisi olan bir aile üyeniz bulunuyorsa (Kalp problemi, Spina Bifida, Down Sendromu veya diğer sendromlar), genetik bir anormallik taşıma şansınız daha yüksek olabilir ve doktorunuz genetik test önerebilir (kan  testi). Herhangi bir ailevi risk faktörünüz yoksa, genetik analizde bir anormallik görülme şansı çok düşüktür.

 

ANA testi

Antinükleer antikorlar (ANA), kendi  hücrelere karşı oluşmuş,kanda bulunan  antikorlardır. Bu antikorlar sıklıkla otoimmün hastalıkları olan kişilerde tespit edilir. Çalışmalar, ANA'nın TGK'li bazı hastalarda da tespit edilebildiğini ve bu nedenle gebelik kaybının olası bir nedeninin bu antikorlar olabileceğini ortaya koymuştur.

 

Sperm DNA fragmantasyonu

Doktorlar son zamanlarda erkeklerden kaynaklı olabilecek tekrarlayan gebelik kaybı sebeplerine bakmaya başladı. Hasarlı spermin gebelik kaybı riskini artırabileceğine dair bazı kanıtlar bulunmaktadır. Hala daha fazla araştırmaya ihtiyaç olmakla birlikte, erkeklerin gebelik kaybındaki rolü hakkında bazı bilgiler sağlamak için TGk'lı çiftlerde,spermde ki DNA hasarının değerlendirilmesi düşünülebilir.

 

 

Hangi incelemeler ve testler rutin olarak uygulanmamalıdır?

Tekralayan gebelik kayıplı  çiftlerde yapılabilen ancak yararlı bilgiler vermeyen testler bulunmaktadır. Bu testlerin faydalı olmamasının nedeni ise:

• Gebelik kaybının nedeni hakkında bilgi vermezler
• Tedavi seçimine yardımcı olmazlar
• Prognozu tahmin etmede yardımcı olmazlar.

Aşağıdaki  testler TGK'lı çiftler için rutin olarak önerilmez:

• Androjen testi (testosteron)
• Anti-HY antikorları
• Sitokin testi
• HLA tayini
• Homosistein plazma seviyeleri
• İnsülin direnci testi (diyabet)
• NK hücre testi
• Yumurtalık rezerv testi (FSH, AMH, LH, östradiol)
• Prolaktin seviyeleri (oligomenore / amenore varsa ölçülebilir)
• Sperm analizi
• Luteal faz yetmezliği (progesteron) testleri
• D Vitamini Testi

Bu testler TGK'lı her  kadın için rutin olarak  önerilmemesine rağmen, doktorunuz klinik semptomlarınıza  (TGK ile ilgili olması gerekmez), tıbbi öykünüze ve  ailevi hikayenize bağlı olarak bu testlerin yapılmasını önerebilir.

 

Tedavi seçenekleri nelerdir?

Tekrarlayan gebelik kayıplı çiftlerin çoğunun, bir sonraki hamileliklerinin sağlıklı gebelik olması ihtimali, gebelik kaybı olması ihtimalinden daha fazla olmaktadır. Ancak bu durum; annenin yaşına, gebelik kayıplarının sayısına ve olası bir nedenin bulunup bulunmadığına bağlı olarak değişir.

Bazı tedavilerin gebelik kaybı riskini azalttığı bilinse de, bu riski tamamen ortadan kaldırabilecek hiçbir tedavi yoktur. Bunun nedeni, bir nedenle oluşmu kaybın  tedavisinin başka bir sebeple oluşmuş gebelik  kaybını önleyeyemeyeceğidir.

Yapılacak her türlü test doktorunuza tedavi konusunda yol gösterecektir.

 

Antifosfolipid sendromunuz (AFAS) var ise:

→ Heparin ve düşük doz aspirin ile tedavi

Heparin ve düşük doz aspirin ile tedavinin, üç veya daha fazla gebelik kaybı ile birlikte AFAS’ı olan kadınlarda sağlıklı bir gebelik şansını arttırdığına dair kanıtlar vardır, ancak üçten az kaybı olan kadınlarla ilgili kanıt yoktur. Bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Bu tedavinin kalıtsal trombofilinin eşlik ettiği tekrarlayan gebelik kaybı olan veya açıklanamayan tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlar için yararlı olup olmadığına dair bir kanıt yoktur.

 

 

Size tiroid fonksiyon bozukluğu teşhisi konulmuş ise:

→ Levotiroksin ile tedavi (hipotiroidi hastalığı için )

Levotiroksin ile tedavinin düşük tiroid hormon seviyeleri olan kadınlarda gebelik kaybı riskini azalttığına dair bazı araştırma kanıtları vardır (buna klinik hipotiroidizm denir). Daha hafif hipotiroidiniz varsa (subklinik hipotiroidizm olarak adlandırılır) veya TPO antikorlarınız ve normal tiroid hormon seviyeniz varsa, levotiroksin tedavisinin size yardımcı olup olmayacağı belirsizdir. Doktorunuz sizinle tedavinin yararlarını ve risklerini tartışmalı, 7-9 haftalık hamileyken tiroid bezinizin işlevini (TSH seviyelerini ölçerek) kontrol etmelidir.

 

Rahiminizin şekli ve / veya içi ile ilgili bir sorununuz var ise (uterin malformasyon):

→ Septat uterusunuz varsa (örn. Uterus bir doku bandı ile[septum] bölünmüşse), septum rezeksiyonu önerilebilir.

→ Rahiminizde başka problemler varsa (diğer uterus malformasyonları, fibroidler, polipler veya adezyonlar gibi) ameliyat önerilmez. Ayrıca bazı problemler için ameliyat mümkün değildir.

Genel olarak, uterus malformasyonu teşhisi konduğunda başarılı bir hamilelik şansınızı artırmak için oldukça  az seçenek bulunmaktadır. Ameliyatın şekil bozukluklu uterusu olan kadınlar veya miyomlar, polipler ve uterus adezyonları gibi diğer problemler için faydalı olup olmadığını gösteren çok az araştırma vardır. Ameliyatın sağlıklı bir hamilelik şansını artırdığına dair bir kanıt yoktur.

 

Testler genetik bir anormallik olduğunu göstermiş ise:

→ Genetik danışmanlık

→ Avantajları ve dezavantajları dahil, mevcut tedaviler hakkında bilgilerndirme.

Genetik anomalisi olan çiftler için genetik danışmanlık önerilir. Genetik danışmanlık, test sonuçlarının sizin ve aileniz için ne anlama geldiği, bebeğiniz için etkileri ve tedavi seçenekleriniz hakkında bilgilendirilmenizi sağlar. Tedavi seçenekleri arasında preimplantasyon genetik tanı (IVF prosedürünün bir parçası olarak yapılabilir) bulunur, ancak sonraki gebeliklerde ki  gebelik kaybı riskini azalttığına dir yeterli kanbıt bulunmamaktadır.

 

ANA antikorları için test sonuçlarınız pozitif ise:

→ Mevcut tedavi bulunmamaktır.

ANA antikorları pozitifliği sebebi ile tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlar için özel bir tedavi yoktur.

 

Eşinizin sperm analizinde sperm DNA hasarı bulunmuş ise:

→ Sigaranın bırakılması, normal vücut ağırlığı, sınırlı alkol tüketimi ve normal egzersiz şekli önerilir.

Sperm kalitesi yaşam tarzından etkilenir, özellikle diyet ve egzersiz olmak üzere bazı yaşam tarzı faktörlerini iyileştirmek sperm kalitesini artırabilir. Antioksidanların (erkekler için) canlı doğum şansını arttırdığı gösterilmemiştir. Sperm seçimi, daha az hasarlı spermlerin seçilmesidir. Bu tedavinin sperm DNA hasarı sebebi ile tekrarlayan gebelik kaybı  olan çiftler için yararı net değildir.

Gebelik kaybıyla ilişkili olabilecek altta yatan bir hastalığınız varsa veya  tespit edilirse, doktorunuz bu durum için tedaviler konusunda size tavsiyede bulunacaktır. Bu tedaviler gebelik kaybı riskini azaltabilir. Örnekler:

 

PCOS'unuz var ise

→ Ovülasyon(yumurtlama) indüksiyonu öncesi hipofiz baskılanması gibi bir tedavi  seçeneği olabilir

 

Hiperprolaktineminiz var ise:

→ Kabergolin tedavisi

 

Hiperhomosisteineminiz var (kanınızda yüksek düzeyde homosistein)

→ Folik asit ve B6 vitamini takviyeleri

 

Sebebi açıklanmayan tekrarlayan gebelik kaybı için seçenekler nelerdir?

Testlerin hiçbiri, hamilelik kayıplarınızda bir sorun veya olası bir neden göstermezse, size açıklanamayan gebelik kaybı tanısı konacaktır.

→ Bebek sahibi olma şansınızı artırdığı bilinen hiçbir tedavi yoktur.

→ Mümkün olduğunca sağlıklı bir yaşam tarzı yaşamaya çalışmanız tavsiye edilir. Dengeli beslenme, sağlıklı bir kiloda kalmak, sigarayı bırakmak veya azaltmak, aşırı alkolden kaçınmak ve ilaçlardan kaçınmak gibi.

→ D vitamini takviyesi ihtiyacınız hakkında doktorunuzla konuşun

D vitamini takviyelerinin hamilelik kaybı riskini azalttığına dair bir kanıt yoktur, ancak hamile kadınlar için sıklıkla D vitamini takviyesi reçete edilir ve diğer hamilelik komplikasyonlarını azaltabilir.

 

Tavsiye edilmeyen tedaviler

Burada açıklanamayan tekrarlayan gebelik kaybı olan çiftler için önermediğimiz tedavileri not ediyoruz.

Bu tedavilerin etkiniliği şu durumlardan dolayı önerilmemektedir;

• tedavinin gebelik kaybı riskini azalttığına dair yeterli kanıt olmadığı için
• çalışmalar tedavinin işe yaramadığını ya da zararlı olabileceğini gösterdiği için

 

Potansiyel zararlı tedaviler:

• Çin Bitkisel Tedavileri
• Tıbbi olarak önerilmedikçe yüksek doz folik asit
• Lenfosit aşı tedavisi